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申请人信息栏
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 姓名 | |
| 性别 | 男/女 |
| 与申请人关系 | |
| 近期1寸免冠彩色照片 | |
| 身份证号码 | |
| 联系地址 | |
| 联系电话 | |
| 邮编 | |
| 职业、工种或工作岗位 | |
| 事故时间 | |
| 事故地点 | |
| 诊断时间 | |
| 受伤害部位主要诊断情况（职业病名称） |
用人单位信息栏
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 用人单位名称 | |
| 电子信箱 | |
| 用人单位联系人 | |
| 联系电话 | |
| 邮编 | |
| 用人单位联系地址 |
伤害经过简述
用人单位意见
经办人签字（公章）：
年 月 日
注意事项
- 请确保提供的所有信息真实有效。
- 如有需要，可以附加相关证明材料。
- 提交申请后，请保留好申请编号，以便后续查询。
- 请在规定时间内提交申请，逾期将不予受理。
转载请注明来自真开心文化传媒（重庆）有限公司，本文标题：《工伤认定申请表 》
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